该事故调查报告已由区政府批复完毕，按照“四不放过”原则，该起事故行政处罚共计413800元目前已缴纳完毕，责任单位已向九原区安监局递交整改报告。现依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，公开该起事故调查报告如下：

    2017年9月13日16时55分左右，由内蒙古隆升安装有限公司承建的新都市区经六路、经十九路供热管线工程发生一起物体打击事故，造成1人死亡。事故发生后，装载机司机张凤元拨打120叫救护车并报告现场施工负责人张晨荣、王建国。九原区安监局于21时左右接到九原公安分局治安大队报告，接到报告后，区安监局、公安分局、住建局等部门人员立即赶赴事故现场进行了调查取证。

    2017年9月14日上午，经公安部门和安监部门对事故现场勘测、物证比对、对有关人员询问及事故性质初步核实，该起事故为一起生产安全事故。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关法律法规规定，经九原区人民政府同意，于9月14日成立了由区安监局牵头，公安分局、监察局、总工会、住建局、人社局、赛汗街道办事处，并邀请九原区人民检察院参加组成的“包头市华融热力有限责任公司新都市区经六路、经十九路供热管线工程‘9·13’物体打击事故调查组”（以下简称事故调查组），同时聘请了3名安全生产专家组成专家组，协助事故调查。调查组本着尊重科学、实事求是、依法依规、注重实效的原则，对该起事故进行了认真的调查取证，查清了事故发生的经过、原因、性质和直接经济损失，查清了事故责任，提出了预防同类事故发生的安全防范措施。现将本起事故调查结果及对责任人、责任单位的处理建议报告如下：

    一、事故单位基本情况：

    1.建设单位（甲方）基本情况：

    企业名称：包头市华融热力有限责任公司

    法定代表人：王文华

    统一社会信用代码：91150200701270011E

    企业经济类型：其他有限责任公司

    企业地址：九原区沙河镇花园路2号

    2.施工单位（乙方）基本情况：

    企业名称：内蒙古隆升建筑安装工程有限公司

    法定代表人：郭全生

    统一社会信用代码：911502007761143041

    企业经济类型：有限责任公司（自然人投资或控股）

    企业地址：青山区呼得木林大街61号

    二、事故发生时间：2017年9月13日16时55分

    三、事故发生地点：九原区赛汗街道办事处经六路与纬十六路交叉路口处

    四、事故等级与性质：一般安全生产责任事故

    五、事故类别：物体打击

    六、事故人员伤亡情况

    七、直接经济损失：约150万元人民币

    八、企业概况

    1.包头市华融热力有限责任公司，属内蒙古华鹿能源发展集团有限公司下属公司。位于包头市九原区沙河街道花园路2号，于2000年经包头市人民政府批准成立。公司主要经营生产销售热源、热力开发、供热系统设备、备件销售，建设工程配套施工，管道保温和施工安装。共有员工150人，其中技术人员16人。总供热面积660万平方米。

    2.内蒙古隆升建筑安装工程有限公司，前身是内蒙古自治区安装工程公司，成立于1953年。于2005年6月16日完成改制，更名为内蒙古隆升建筑安装工程有限公司。公司下设15个安装分公司、建筑分公司和市政分公司，现有职工1391人，各类有职称人员265人，公司拥有房屋建筑工程总承包壹级、机电安装工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包贰级等资质。

    3.该工程承包情况：

    2017年8月9日，内蒙古隆升建筑安装工程有限公司与包头市华融热力有限责任公司签订建筑工程施工合同，双方委托代理人分别为张晨荣和王灝。承包范围和内容为新都市区经六路、经十九路综合管廊内供热管道（DN700*1.0km DN600*0.5km，DN400抽头*1处）安装工程，包括工艺管道及设备安装。

    发包人指派梁志玉为工地代表，承包人指派王建国为工地代表，代表各方履行合同，对工程质量、进度进行监督。该合同第四条一.4规定“设计变更、现场签订等发生的，经发包人签证认可工程量，工程费率执行与之相对应的主体工程的费率”。

2017年8月30日，因综合管廊未通，为解决鹿苑佳园及和谐警苑回迁安置房2017年冬季按时用热，根据规划华融公司实施新都市区经六路、经十九路供热管线工程。该工程位于新都市区规划的经六路及经十九路处，回迁安置房计划供热面积约10万平方米，敷设管网约1.5公里，管径为DN700-DN250mm。该工程计划于8月5日开工，2017年11月15日竣工。可解决近1000多户安置用户的用热需求。该工程由中冶东方控股有限公司设计，供回水干线管径规格为φ273×6。管道敷设方式采用无补偿直埋敷设。2017年9月1日该变更供热线工程由梁志玉、贾金全代表发包方和承包方签订工作联系单。工程签证单由梁志玉和王建国共同签订，确定了承包方供热管线变更工程量。

    九、事故经过

    2017年9月13日下午，内蒙古隆升建筑安装有限公司承建的经六路、经十九路一次网管线变更供热管线工程进行管道敷设，采用轮胎式装载机进行起重吊装供热管和回水管下管道。该供热沟宽210CM，深120CM，回水管为DN250型，规格为φ273×6，管道敷设方式采用无补偿直埋敷设。该供热管道工程系张晨荣、王建国从包头市华融热力有限责任公司承包，该供热管道工程约1100米。9月13日下午16时55分，焊工王国华与装载机司机张凤元在选供热回水管，王国华用吊装带（吊装带长3米，额定载荷3吨，品名为合成纤维吊装带，品牌为雄鹰牌，河北清苑雄鹰吊索具有限公司生产），一头索扣住供热回水管头，一头挂在装载机铲右前齿上，张凤元开启装载机起吊1米多时，看到回水管掉落，同时看到王国华倒地，急忙放下装载机铲斗，下车查看。当时王国华已倒地，叫张凤元打120电话，张凤元打120同时哭喊，附近约100米放管沟线的技术员贾金全急忙跑过来，贾金全见此情况，急忙骑电动车去报告在附近管廊内安装的张晨荣和王建国，17时04分120救护车赶到后对王国华进行抢救，17时30分经抢救无效，王国华当场死亡。

    十、事故原因分析

    事故发生后，事故调查组本着实事求是、尊重科学和“四不放过”的原则，对该起事故进行了认真细致的调查，通过现场勘察，对事故发生单位有关人员进行仔细询问录取笔录，对收集到的各种证据进行认真查验，结合聘请的专家组对该起事故进行的原因分析综合分析后，认定：

    （一）直接原因

    施工单位现场起吊操作人员王国华、张凤元采用装载机对12米长、约600公斤重的供热回水管进行起重吊运，违反了《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）中2.0.2条“机械必须按出厂使用说明书规定的技术性能、承载能力和使用条件，正确操作，合理使用，严禁超载、超速作业或任意扩大使用范围”的规定。由于装载机不具备起重吊装功能，张凤元在开装载机吊起供热回水管1米多左右时,吊带从装载机铲齿处脱落，回水管掉落，砸在王国华胸部，直接导致了事故的发生。违章作业是导致此次事故发生的直接原因。

    （二）间接原因

    1.王国华、张凤元无证作业（从事起重和司索作业），违反了《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）中2.0.1条“特种设备操作人员应经过培训，考试合格取得建设行政主管部门颁发的操作证，并应经过安全技术交底后持证上岗”的规定。王国华、张凤元安全意识差、无证上岗操作是导致事故发生的重要原因。

    2.施工单位现场负责人张晨荣、王建国，现场安全管理差，对工人安全教育不够，安全检查不及时，不细致，未能及时发现违章作业行为，未按照《中华人民共和国安全生产法》有关要求设起重吊装指挥，也是事故发生的原因之一。

    3.建设单位包头市华融热力有限责任公司对该供热临时管线施工没有进行安全监督委托，对该工程安全管理不严、不细、安全检查不严、不细、未能及时发现事故隐患，及时发现违章作业行为，也是事故发生的原因之一。

    十一、事故性质

    经过事故调查组对造成事故发生的原因分析后认定：包头市华融热力有限责任公司新都市区经六路、经十九路供热管线工程“9·13”物体打击事故为一起违规施工、违章作业而导致的生产安全一般责任事故。

    十二、事故责任分析及对事故责任人和责任单位的处理建议

    1.内蒙古隆升建筑安装工程有限公司对施工现场安全管理不善，安全检查不及时，对作业人员安全培训教育不够，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”、第二十七条“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业”、第三十八条“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报”、第四十条“生产经营单位进行爆破、吊装以及国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实”等规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”规定，建议对内蒙古隆升建筑安装工程有限公司处以300000元人民币行政处罚。

    2.包头市华融热力有限责任公司未与承包单位签订专门的安全生产管理协议，对施工现场安全管理不到位，未及时发现操作人员违章作业行为，对工人安全教育不够。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”、第三十八条“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报”、第四十条“生产经营单位进行爆破、吊装以及国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实”等规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条“生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人的，责令限期改正，没收违法所得；违法所得十万元以上的，并处违法所得二倍以上五倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足十万元的，单处或者并处十万元以上二十万元以下的罚款；对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款；导致发生生产安全事故给他人造成损害的，与承包方、承租方承担连带赔偿责任。生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，可以处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿”规定，建议对包头市华融热力有限责任公司处以50000元人民币行政处罚。

    3.王国华，内蒙古隆升建筑安装工程有限公司焊工。安全意识淡薄，安全知识缺失，无证进行起重司索作业，属违章作业行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”、五十五条“从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力”等有关规定，鉴于王国华在事故中死亡，建议不予追究责任。

    4.张凤元，内蒙古隆升建筑安装工程有限公司起重工，无证违章作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”、第五十五条“从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力”等有关规定，是该起事故的主要责任者，依据国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的；（二）违章指挥从业人员或者强令从业人员违章、冒险作业的；（三）发现从业人员违章作业不加制止的；（四）超过核定的生产能力、强度或者定员进行生产的；（五）对被查封或者扣押的设施、设备、器材、危险物品和作业场所，擅自启封或者使用的；（六）故意提供虚假情况或者隐瞒存在的事故隐患以及其他安全问题的；（七）拒不执行安全监管监察部门依法下达的安全监管监察指令的”规定，建议对张凤元处以6000元人民币行政处罚。

    5.张晨荣，内蒙古隆升建筑安装工程有限公司现场负责人。对职工安全教育不够，安全检查不及时，没有及时发现职工违章作业行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（三）督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（四）组织或者参与本单位应急救援演练；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施”等有关规定，应承担事故的主要管理责任。根据国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议对张晨荣处以8000元人民币行政处罚。

    6.王建国，内蒙古隆升建筑安装工程有限公司现场负责人。对职工安全教育不够，安全检查不及时，没有及时发现职工违章作业行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（三）督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（四）组织或者参与本单位应急救援演练；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施”等有关规定，应承担事故的主要管理责任。根据国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议对王建国处以8000元人民币行政处罚。

    7.王虎虎，内蒙古隆升建筑安装工程有限公司副总经理，分管安全生产工作。安全管理不到位，安全检查不及时，没有及时发现职工违章作业行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制；（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全事故”、第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（三）督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（四）组织或者参与本单位应急救援演练；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施”等有关规定，应承担事故的领导责任。根据国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议对王虎虎处以8000元人民币行政处罚。

    8.王灝，内蒙古华鹿能源发展集团有限公司工程总监，包头市华融热力有限公司供热工程实际负责人。对工人安全培训教育不够，安全检查不及时，没有及时发现工人违章作业行为，没有抓好相关安全管理制度和操作规程的落实，安全管理不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责”、第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制；（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全事故”、第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（三）督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（四）组织或者参与本单位应急救援演练；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施”等有关规定，应承担事故的领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”规定，建议对王灝处以28800元人民币行政处罚。

    9.李占清，包头市华融热力有限责任公司项目部负责人。对工人安全培训教育不够，安全检查不及时，没有及时发现工人违章作业行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（三）督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（四）组织或者参与本单位应急救援演练；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施”等有关规定，应承担事故的管理责任。根据国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议对李占清处以5000元人民币行政处罚。

    10.在本起事故中，如有涉嫌犯罪的责任人，由公安部门立案侦查。

    十三、安全防范措施

    （一）包头市华融热力有限责任公司要深刻吸收事故教训，高度重视安全生产工作，在签订承包合同时，要完善安全管理内容，明确甲乙双方安全管理职责，并要切实加强对施工单位的安全管理、监督检查，切实尽到安全管理主体责任，及时发现违规施工、违章作业等不安全因素，把事故消除在萌芽状态。要制定、完善生产安全事故应急救援预案，并定期进行演练，夯实安全管理基础，提高事故应急救援和事故处置能力，把事故造成的损失降低到最低，消除各类不安全隐患，保障安全生产。

    （二）内蒙古隆升建筑安装有限公司一是要切实加强安全生产管理工作，落实好企业安全管理主体责任，加大安全检查力度，加强隐患排查治理。二是要加强对职工安全培训教育，提高从业人员的安全意识、安全操作能力及防灾应变能力，努力消除人为的不安全因素。三是要坚决杜绝违章作业、违规施工行为。四是要建立健全有效的施工质量安全保障体系，形成一套完善的行之有效的安全管理办法，切实保障现场施工安全。四是要严格执行建筑施工有关安全规范，深入贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等安全生产法律法规、标准，以法律、法规、标准规范施工安全行为，起重吊装等危险作业必须使用起重机等专用机械，起吊作业必须设专业现场指挥，起重和司索作业人员必须经过专业培训，达到国家规定的持证上岗作业的要求，确保施工安全，严防同类事故发生。

    （三）建设主管部门要按照《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等安全生产法律法规要求，加大安全管理工作力度，严格安全检查，切实加强全区建筑施工领域安全生产管理。要组织开展建筑施工领域安全生产大检查、大排查工作，切实督促和帮助施工单位及时发现和整治各类不安全隐患，提前介入、超前防范、综合治理，保障全区建筑领域安全生产。